所在学院：
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学院已向我传达和解释了相关医保政策，本人不同意参加本次本校统一代收代缴的城乡居民医疗保险，一切医疗费用自负，且家长已同意。
不同意的原因如下（请选择)：
□已参加城镇居民医疗保险（需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）；
□已参加农村合作医疗或公费家属医疗（需向学校提交相关证明）；
□属低保、低收入或重度残疾学生（以家庭为单位回街道民政部门办理，办理后需向学校提交城镇居民医疗保险卡（正反面）复印件）。
□家庭经济特别困难
□其他原因________________________________________（以上无勾选，此处必填），并已知悉如果未参保缴费，不能享受我市居民医疗保险待遇。
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年 月 日
